ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

 

Las siguientes son las principales enfermedades de los testículos:

 

En todas las sociedades, las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) se cuentan entre las enfermedades infecciosas más comunes. En la actualidad, son más de 30 las infecciones clasificadas como de transmisión predominantemente sexual o como frecuentemente transmitidas por esta vía.

 

 

 

En los países en vías de desarrollo, donde viven las tres cuartas partes de la población mundial y se producen el 90 % de todas las ETS, factores tales como el crecimiento de la población (grupos de adolescentes y adultos jóvenes), las migraciones desde las áreas rurales a las urbanas, las guerras y la pobreza conllevan una vulnerabilidad excepcional a las enfermedades asociadas a las conductas sexuales de riesgo. Estas situaciones provocan la propagación de las ETS, con la aparición de nuevos patógenos y de nuevas variantes de los anteriores.

 

El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es hoy la primera causa de muerte en algunos países en desarrollo, y el Virus del Papiloma Humano (VPH) y el Virus de Hepatitis B (VHB) siguen siendo causas importantes de cáncer de cerviz y del hígado respectivamente.

 

Las infecciones por el VHB transmitido por vía sexual son en la actualidad las responsables de la mayoría de las úlceras genitales en todo el mundo. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) pueden o no dar lugar a enfermedad (ETS).

 

La tasa inicial de propagación de las ETS en una población determinada depende del producto de tres factores:

  • La tasa de exposición.
  • La eficiencia de la transmisión por exposición.
  • La duración de la infectividad de las personas infectas.

Los esfuerzos destinados a prevenir y controlar las ETS pretenden combatir:

  • La duración de la infectividad mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento curativo o supresor.
  • Disminuir la eficiencia de la transmisión mediante la promoción del uso del preservativo y de prácticas sexuales más seguras.
  • Reducir la tasa de exposición de las personas susceptibles a ser infectadas mediante la información, la educación sanitaria y los esfuerzos dirigidos al cambio de las pautas del comportamiento sexual.

La asistencia habitual comienza con una valoración del riesgo. Tanto en la asistencia primaria de las ETS/VIH como en la asistencia urgente debe hacerse una valoración global del riesgo de ETS/VIH que sirva cono guía para la interpretación de los síntomas sugestivos de ETS, las decisiones sobre los estudios de detección selectiva o tratamiento profilácticos/preventivos el asesoramiento y las intervenciones destinadas a reducir el riesgo y notificación a las parejas de los pacientes con infecciones conocidas.

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La valoración del riesgo de ETS/VIH se hace como sigue:

  • Datos demográficos básicos como sexo, edad, estado civil y lugar de residencia.
  • Cuestionario de diez preguntas relacionadas con la valoración de dicho riesgo. Se puede plantear verbalmente por el médico o el mismo paciente puede contestarlo cuando está adaptado con respuestas si/no.

Valoración del Riesgo de ETS/VIH con 10 Preguntas

DECLARACIÓN DE LAS INTENCIONES:

Con el fin de proporcionarles la mejor asistencia actual y para conocer el riesgo que corre de sufrir determinadas infecciones, nos vemos obligados a preguntarle por su comportamiento sexual.

Síndromes de enfermedades de transmisión sexual.

Preguntas iniciales:

1.- ¿Tiene usted alguna razón para creer que padece una ETS? Si es as ¿Qué razón?
2.- Para todos los adolescentes menores de 18 años ¿has comenzado a tener ya algún tipo de relación sexual?

Historia de ETS:

3.-¿Ha tenido alguna vez enfermedades de transmisión sexual o infecciones genitales de algún tipo? Si es así ¿Cuáles?

Preferencias Sexuales

4.-¿ha tenido relaciones sexuales con varones, con mujeres, o con ambos?

Uso de drogas por vía intravenosa

5.- ¿Se ha inyectado alguna vez drogas? (Si es así,¿Ha compartido usted alguna vez la agujas o el equipo de inyección?)
6.-¿Ha tenido contactos sexuales con un varón homo o bisexual o con alguien que se haya inyectado drogas?

Características de la(s) pareja(s):

7.-¿Ha tenido su pareja sexual infecciones de transmisión sexual? Si es así, ¿Cuáles?

Lista de síntomas de ETS:

8.-¿Ha tenido recientemente alguno de éstos síntomas?

Varones:

  • Secreción de pus (goteo) por el pene.
  • Úlceras o erupciones genitales.

Mujeres:

  • Secreción vaginal anormal (aumento de la cantidad, olor anormal, color amarillo anormal).
  • Úlceras, erupciones o prurito genital.

Practicas sexuales en los dos meses anteriores (para pacientes que hayan respondido si a cualquiera de las preguntas anteriores y con el fin de guiar la exploración y los estudios complementarios):

9.-Ahora me gustaría preguntarle que parte de su cuerpo ha estado expuesta a una ETS (Ej; pene, boca, vagina, ano)

Pregunta sobre el interés en las pruebas detección sistemáticas de las ETS (para pacientes que hayan respondido que no a todas las preguntas anteriores):

10.-¿Quiere usted que se le hagan las pruebas del VIH o de cualquier otra ETS ahora? ( Si la respuesta es si, el medico puede indagar acerca del tipo de ETS y por que?.

 

  • Evaluación clínica, es decir la obtención de información sobre los signos y los síntomas actuales de ETS.
  • Estudios complementarios confirmatorios (el paciente presenta signos y síntomas) o pruebas de detección sistemática (el paciente no presenta signos ni síntomas) mediante:
    • Estudio microscópico.
    • Cultivo.
    • Análisis de detección de antígenos.
    • Sondas genéticas.
    • Pruebas de amplificación o serología.

Todo tratamiento inicial del síndrome debe abarcar las causas más probables.

Una vez iniciado el tratamiento se prosigue con los cuatro puntos básicos de prevención y control:

  • Rastreo de los contactos.
  • Garantía de cumplimiento terapéutico.
  • Consejos sobre la reducción del riesgo.
  • Promoción y provisión de condones.
Síndromes de enfermedades de transmisión sexual.
Uretritis y Cervicitis

Uretritis no gonocócica
Infección gonocócica
Infección por clamidia
Cervicitis mucopurulenta

Epididimitis
Úlceras genitales

Virus del herpes simple (VHS) genital
Sífilis
Chancroide
Linfogranuloma nenéreo (LGV)
Granuloma inguinal (Donovanosis)

Infecciones por VPH

Verrugas venéreas
VPH genital subclínico

Infección por VIH

 

Secreción vaginal

Tricomoniasis
Candidiasis vulvogenital
Vaginosis bacteriana

Enfermedad inflamatoria pélvica  
Infecciones por ectoparásitos Pediculosis púvica
Escabiatis
ETS prevenibles por vacunación Epatitis A
Epatitis B
Proctitis, proctocolitis y enteritis  
Agresión sexual y ETS  

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Uretritis en Varones

Con frecuencia la uretritis o inflamación de la uretra es de origen infeccioso. Las manifestaciones clínicas son flujo uretral y disuria. A la exploración física el flujo puede ser purulento o mucopurulento. Son comunes las infecciones asintomáticas. El diagnóstico específico mejora el tratamiento completo y notificación al compañero sexual.

 

Etiología

Las bacterias más frecuentes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

Para la detección de N. Gonorrhoeae se hace mediante tinción de Gram, cultivo o prueba de PCR.

URETRITIS GONOCÓCICA

El periodo de incubación habitual después de la exposición es de 2 a 7 días, aunque el intervalo puede ser mayor y algunos varones permanecen asintomáticos.

 

Manifestaciones Clínicas

Los síntomas principales son:

  • Secreción uretral
  • Disuria

En general sin poliaquiuria ni tenesmo vesical.

Al principio la secreción es escasa y mucoide, pero en uno o dos días se vuelve profusa y purulenta.

 

Las manifestaciones suelen ser más intensas y evidentes que la de la uretritis no gonocócica. El flujo que produce la gonorrea tiene el aspecto de pus y se presenta generalmente de 3 a 5 días después que sucede el contagio. Causar dolor y alteraciones al orinar: Va más seguido al baño y orina menos.

 

URETRITIS NO GONOCÓCICA

Se llama uretritis no gonocócica (UNG) cuando no se diagnostican organismos gram negativos intracelulares al examen microscópico. Es un diagnóstico de exclusión que se aplica a los varones con síntomas, con signos o con ambas manifestaciones de uretritis, pero sin gonorrea.

 

La uretritis posgonocócica es la uretritis no gonocócica que aparece en los varones 2 a 3 semanas después del tratamiento de la uretritis gonocócica con dosis única de amoxicilina o cefalosporinas que carecen de actividad suficiente contra las clamidias.

 

Etiología

Entre las causas de UNG diferente de clamidia se encuentran: Ureaplasma urealyticum, Micoplasma genitalium u hominis, Trichomona vaginalis, VHS.

 

Chlamydia trachomatis es la causa más común de UNG en un 23-55 % de casos reportados en estudios de laboratorio, pero la proporción de casos es mucho menor en la práctica urológica. La prevalencia de infección por esta bacteria difiere por grupo de edad siendo menos frecuente en los hombres ancianos. La proporción de estos casos ha ido disminuyendo.

 

Manifestaciones Clínicas

La UNG suele ser menos intensa que la gonocócica, aunque en un enfermo concreto estas dos formas de uretritis no pueden distinguirse de forma fidedigna por la clínica.

  • Secreción uretral (con frecuencia blanquecina y mucoide más que francamente purulenta).
  • Disuria
  • Prurito uretral.

A la exploración física se puede encontrar:

  • Eritema del meato
  • Sensibilidad local excesiva
  • Exudado uretral (solo al exprimir la uretra)

El flujo que produce la clamidia es transparente tipo “clara de huevo” que puede llegar a tonos lechosos o amarillentos y al no causar ningún otro malestar, no es percibido como una enfermedad. Se presenta 1 a 3 semanas después de que sucede el contagio.

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Diagnóstico

Para el diagnóstico inicial de uretritis en el varón sólo se solicitan análisis específicos para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

 

La conducta a seguirse ante los hombres sexualmente activos con síntomas de secreción uretral, disuria, o ambas es la siguiente:

  • Confirmación de la presencia de uretritis. (Demostración de secreción uretral o de piuria). En ausencia de secreción uretral, el estudio por sedimento centrifugado de los primeros 20-30 ml de la micción, se buscan células inflamatorias ya sea con microscopio o con el análisis de la esterasa leucocitaria. En infección uretral gonocócica o por clamidia, la tinción de Gram del frotis de una secreción, suele mostrar ³ 5 neutrófilos por campo de 1000 aumentos en los campos con células; en la infección gonocócica también revela la presencia de diplococos gram negativos intracelulares. Los pacientes con síntomas pero sin datos objetivos de uretritis sufren a veces problemas de tipo funcional más que orgánico, y en general, no mejoran con ciclos repetidos de antibióticos.
  • Valoración de las complicaciones o diagnósticos alternativos. (Exclusión de complicaciones locales o generales). Una breve anamnesis y una exploración física permiten excluir la epididimitis y las complicaciones sistémicas como la infección gonocócica diseminada o el Síndrome de Reiter. El tacto rectal para explorar próstata en un paciente joven es inútil, pero debe realizarse en los pacientes con disuria y sin signos de uretritis y en los hombres sexualmente activos con uretritis, completando el estudio con un análisis de orina y un urocultivo para excluir una prostatitis o cistitis bacteriana.
  • Valoración de las infecciones gonocócicas y por clamidia. (Tinción de Gram del exudado uretral para confirmar la uretritis y detectar diplococos gram negativos). La justificación de un diagnóstico inicial de UNG y la búsqueda de C. Trachomais en la muestra se lleva a cabo cuando existe ausencia de los típicos diplococos gram negativos en el exudado uretral teñido con Gram y en la que se encuentran células inflamatorias.
  • Pruebas para N. Gonorrhoeae, c. Trachomatis. El cultivo o la prueba de detección del ADN de N. Gonorrhoeae puede ser positiva aunque la tinción de Gram sea negativa. Los resultados de las pruebas de infección gonocócica o por clamidia establecen el pronóstico del paciente (existe mayor riesgo de recidiva de la UNG cuando no se detectan ni gonococos ni clamidias) y pueden servir como base para recomendaciones terapéuticas y para el tratamiento de la(s) pareja(s) sexual(es).
  • Tratamiento de la uretritis.

 

Tratamiento

Se recomienda el tratamiento empírico de los síntomas si el paciente está en alto riesgo de infección y no es probable que retorne a consulta para seguimiento, debe ser tanto para infección gonocócica como por clamidia y se referirá a los compañeros sexuales para una evaluación y tratamiento apropiado.

 

Se recomienda la doble terapia tanto para la infección gonocócica como por clamidia ya que los pacientes con frecuencia están infectados con ambos patógenos.

CERVICITIS MUCOPURULENTA EN MUJERES

Es una inflamación del epitelio. Representa para la mujer “EL COMPAÑERO SILENCIOSO” de la uretritis del varón, con una frecuencia similar y debida generalmente a los mismos agentes, pero es de más difícil diagnóstico. Puede ser un precursor o un signo de una enfermedad inflamatoria pélvica y en las embarazadas, puede causar complicaciones obstétricas.

 

Etiología

  • Neisseria gonorrhoeae
  • Chlamydia trachomatis . Esta infección puede producir ectopia cervical edematosa y hemorragias endocervicales fácilmente.
  • VHS. Provoca lesiones ulcerosas en el epitelio escamoso estratificado del exocervix y en el epitelio cilíndrico.

CERVICITIS GONOCÓCICA

El periodo de incubación de la gonorrea sigue estando menos definido en las mujeres que en los hombres, suelen desarrollarse síntomas en transcurso de los 10 días siguientes a la infección y son más agudos e intensos que en el caso de la cervicitis por clamidia.

Manifestaciones Cl´nicas

  • Flujo vaginal
  • Ardor la orinar

A la exploración física se puede encontrar:

  • Secreción mucopurulenta que sale del orificio cervical.

La infección puede afectar al conducto por donde sale la orina (uretra), provocando dolor al orinar y alteraciones en la frecuencia y cantidad de la misma. Al igual que el hombre va más seguido al baño y orina poco.

CERVICITIS POR CLAMIDIA

Aunque muchas mujeres con infección del cuello uterino por clamidia no presentan síntomas ni signos, una cuidadosa exploración con espéculo descubre signos de cervicitis mucopurulenta en el 30 a 50 % de los casos

Manifestaciones Cl´nicas

  • Secreción mucopurulenta amarilla procedente del epitelio endocervical
  • Edema de la zona de ectopia cervical
  • Tendencia de la mucosa a sangrar por mínimos traumas (p. Ej., al tomar muestras con escobillón).

Diagnóstico

Para el estudio de Cervicitis Mucopurulenta están indicadas las pruebas específicas y sensibles para N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis.

 

El diagnóstico va a depender de la detección de una secreción mucopurulenta amarilla que mana por el orificio cervical o de un aumento del número de polimorfonucleares neutrófilos del moco endocervical teñido con Gram o Papanicolau.

El moco cervical amarillo indica la presencia de leucocitos polimorfonucleares, que se tiñe con Gram, si existen ³ 20 PMN por campo microscópico de 1000 aumentos en las bandas del moco cervical no contaminadas por células epiteliales escamosas vaginales ni por bacterias vaginales indican endocervicitis.

 

La detección de diplococos gramnegativos intracelulares en moco endocervical es muy específico de gonorrea, aunque la sensibilidad sea £ 50 %.

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Tratamiento

Según los datos antes expuestos ni son muy específicos, ni (a veces) permiten predecir con certeza la infección gonocócica o por clamidia; los CDC recomiendan un tratamiento empírico, en espera de los resultados analíticos de “las pacientes con sospecha de gonorrea o infección por clamidia, si la prevalencia de éstas es alta en la población a la que pertenece la paciente y se preveen posibles dificultades para localizarlas después del tratamiento”.

 

Los compañeros sexuales de las mujeres con cervicitis mucopurulenta deben ser examinados y recibir un tratamiento similar al elegido para la mujer, salvo que los resultados de las pruebas de infección gonocócica o por clamidia justifiquen un tratamiento distinto o la ausencia de tratamiento.

 

EPIDIDIMITIS

Definición

Proceso inflamatorio agudo localizado en el epidídimo. El término orquioepididimitis (epidídimo y testículos inflamados) es más correcto debido a las relaciones íntimas entre el testículo y el epidídimo, por lo que la patología inflamatoria de una de las partes afecta en mayor o menor grado a la otra. La epididimitis aguda es un síndrome clínico caracterizado por inflamación, dolor y tumefacción del epidídimo de menos de 6 semanas de duración.

 

Etiología

En los varones con actividad sexual menores de 35 años la mayoría de los patógenos causantes de epididimitis son transmitidos por vía sexual, siendo C. trachomatis y N. gonorrhoeae los principales. En éstos pacientes hay una estrecha relación con uretritis. Debido a que es rara la asociación con malformaciones del tracto urinario, no es necesaria una evaluación anatómica completa.

 

En la persona que introduce en una relación anal puede encontrarse E. coli como agente causal.

 

Los pacientes mayores de 35 años tienen una mayor relación con infección de vías urinarias y prostatitis, siendo las bacterias gramnegativas las más frecuentemente encontradas. Entre otras causas de infección en éstos pacientes están las anomalías anatómicas y el manejo reciente de instrumentación de vías urinarias, por lo tanto será necesaria una evaluación anatómica del tracto genitourinario.

 

En niños es poco frecuente, y suele ocurrir en pacientes con patología previa urológica como la estenosis congénita, hipospadias, válvulas uretrales, etc.

 

Fisiopatología

Este padecimiento se produce por causas que originen el reflujo de orina dentro de los conductos eyaculadores, deferente y epidídimo:

  • Síndromes de vejiga neurogénica: discinergia vesicoesfinteriana; traumas medulares sobre todo en zonas supralumbares; disfunción por malos hábitos conductuales donde se podría combinar la mala apertura del cuello vesical y la espasticidad del piso pélvico originando aumento de las presiones en la uretra prostática y una imposibilidad de vaciar satisfactoriamente la vejiga con orina residual.
  • Uréter ectópico dentro de las vías seminales.
  • Quistes u otra causa de obstrucción en la desembocadura de los conductos eyaculadores dentro de la uretra prostática.
  • Uretra doble, fístula rectouretral, atresias uretral, estrecheces uretrales y anomalías del utrículo prostático.
  • Inflamación o trauma (iatrogenia) por estudios videoendoscópicos en la zona de la uretra prostática donde podrían desembocar los conductos eyaculadores.

 

CUADRO CLÍNICO

La aparición del cuadro puede ser gradual o súbita y se manifiesta luego de esfuerzo físico agudo, traumatismo o actividad sexual.

  • Dolor e hipersensibilidad hemiescrotal unilateral, irradiado a lo largo del cordón espermático o al flanco.
  • Inflamación palpable del epidídimo.
  • Datos relacionados con uretritis: dolor en extremo del pene y exudado uretral.
  • Síntomas irritativos.
  • Fiebre en casos graves.
  • Próstata hipersensible al examen rectal.

* Signo de Prehn: elevación del escroto por encima de la sínfisis del pubis que mejora el dolor de una epididimitis.

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Tratamiento

Se tendrá un manejo ambulatorio de preferencia.

  • Medidas generales:
  • Reposo en cama.
  • Elevación escrotal.
  • Aplicación de bolsas de hielo.
  • Tratar a la pareja sexual.
    • Causas de hospitalización:
  • Dolor grave sugerente de torsión, infarto o absceso testicular.
  • Fiebre elevada.
  • Falta de seguimiento del tratamiento médico.
    • Tratamiento médico:
  • Analgésicos y antiinflamatorios: Diclofenaco sódico 50-100 mg/día por tres días.
  • Para un cuadro grave o por P. aeruginosa se hospitalizará al paciente y se administrará un aminoglucósido, piperacilina, ciprofloxacina o cefoperazona.
  • La epididimitis por transmisión sexual se trata de 10-21 días.
  • La epididimitis no transmitida sexualmente se trata de 21-28 días antes de una evaluación para valorar tratamiento y diagnóstico.

Seguimiento

Si en 3 días no hubiera respuesta, se evalúa tanto el diagnóstico como el tratamiento. Si al terminar el tratamiento continúa la hipersensibilidad, considerar tumor testicular, absceso, infarto, tuberculosis o epididimitis micótica.

 

A los pacientes con VIH se les administra el mismo tratamiento que a los pacientes VIH negativos, tomando en cuenta que en éstos la etiología es diferente, siendo más frecuentes los agentes oportunistas, hongos y micobacterias atípicas.

 

Pronóstico

Los pacientes tratados oportunamente tendrán un buen pronóstico.

 

Aquellos pacientes con un tratamiento retardado o inadecuado correrán el riesgo de una epididimoorquitis disminución de la fertilidad y abscesos.

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