TUMORES UROTELIALES DE URÉTER Y PELVIS

 

Definición

 

Los tumores epiteliales del tracto urinario que comprometen la pelvis renal son relativamente poco comunes. Los tumores de la pelvis renal representan el 10% de todos los tumores renales y el 5% de los tumores de urotelio. Los tumores de uréter son aún menos comunes ocurriendo en sólo un 25% de los tumores de pelvis renal. Los tumores de uréter son hombres 3:1 mujeres, y blancos 2:1 negros.

 

El pico de incidencia en hombres blancos es de 10 casos por 100,000 por año y ocurre en el intervalo de edad de 75 a 79 años. Estos tumores al igual que los de vejiga son raramente diagnosticados en autopsias. Los tumores de urotelio del tracto superior ocurren raramente antes de los 40 años de edad y tienen pico de incidencia de la sexta a la octava décadas de la vida con media de edad de ocurrencia a los 65 años.


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Asociación con Nefropatía de BALKAN

 

Estas estadísticas son distintas en áreas con nefropatía endémica de Balkan, que es una enfermedad caracterizada por nefropatía degenerativa intersticial, la cual está confinada a las áreas de los países Balcánicos. Hay una asociación importante entre familias afectadas con esta nefropatía y tumores de células transicionales de urotelio con 100 a 200 veces más de probabilidades de tener estos tumores que las poblaciones vecinas que no están afectadas. A pesar de estas impresionantes cifras, la incidencia de tumores de vejiga no se modifica.

 

Estos tumores son habitualmente de bajo grado y generalmente múltiples y bilaterales comparados con los tumores de urotelio del tracto superior por otras etiologías.

 

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Etiología y Factores de Riesgo

Hay muchos factores a los que se les puede atribuir el desarrollo de los tumores de urotelio del tracto superior. Además de edad, género, y raza, el más importante de éstos es el tabaco, además de analgésicos, consumo café, ciclofosfamida, exposición a carcinógenos ocupacionales, historia de infecciones de vías urinarias, cálculos, y tendencias hereditarias.

  • TABACO

Es el factor con mayor asociación al incremento de riesgo (tres veces más) de desarrollar tumores de urotelio del tracto superior. Este riesgo es mayor para tumores de uréter que de pelvis, y mayor para tumores de pelvis que de vejiga.

  • CONSUMO DE CAFÉ

Los bebedores de café con más de 7 tazas al día tienen un riesgo relativo de 1.8 para desarrollar tumores de urotelio del tracto superior, y quitando a los fumadores queda un riesgo relativo de 1.3.

  • ABUSO DE ANALGÉSICOS

Existe un incremento significativo en el riesgo con le abuso de analgésicos. 22% de pacientes con tumores vesicales y 11% de pacientes con tumores de urotelio del tracto superior tienen historia de abuso de fenacetina (Steffens y Nagel, 1988). El período de latencia es de 24 a 26 años. La necrosis papilar (riesgo relativo independiente 6.9) renal es un factor independiente pero sinergista junto con fenacetina (riesgo relativo independiente 3.6), juntos aumentan 20 veces la probabilidad (McCredie, 1986).

 

La exposición crónica a analgésicos induce nefropatía que está asociada con el 70% de incidencia de tumores de células transicionales del tracto superior. En el tracto urinario, el abuso de analgésico induce engrosamiento de la membrana basal alrededor de los capilares subepiteliales, llamada capilaroesclerosis. Este hallazgo es patognomónico y está reportado en el 15% de pacientes con tumores de pelvis y uréter.

 

El riesgo relativo de hombres con abuso de analgésicos para tumores de urotelio del tracto superior es de 2.4, el de mujeres es de 4.2. Hay una asociación entre dosis-efecto, siendo más importante para fenacetina que para aspirina.

  • FACTORES OCUPACIONALES

La exposición ocupacional es bien conocida en la etiología de cáncer de vejiga y contribuye igualmente a la aparición de tumores de urotelio del tracto superior. Químicos, petroquímicos, y empleados de la industria del plástico están en mayor riesgo (Riesgo relativo de 4). Los trabajadores expuestos a carbón, asfalto, alquitrán, chapopote y coca tienen un riesgo relativo de 5.5.

  • INFECCIONES CRÓNICAS, IRRITACIÓN Y CÁLCULOS

Infecciones crónicas bacterianas asociadas con cálculos y obstrucción predisponen a carcinoma de células escamosas, o menos comúnmente a adenocarcinoma urotelial.

  • CICLOFOSFAMIDA

Agente alquilante que es conocido por aumentar el riesgo de cáncer vesical, ha sido relacionado con tumores de urotelio del tracto superior. El metabolito acroleina, derivado de ciclofosfamida, es el agente que se cree es el causante. Como en los tumores de vejiga, los producidos por ciclofosfamida son de alto grado y agresivos.

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Localización y Distribución de Tumores

 

Compromiso bilateral, sincrónico o asincrónico, ocurre en el 2% al 5% de los tumores de urotelio del tracto superior esporádicos. Los tumores del tracto superior ocurren del 2% al 4% de los pacientes con tumores de vejiga, excepto en pacientes con cáncer de vejiga ocupacional, en cuyo caso la incidencia se reporta del 13%. El intervalo medio de tiempo entre el tumor de vejiga y la aparición del tumor del tracto superior ha sido reportada tan larga como de 70 meses con un rango de 40 a 170 meses. A pesar de que la urografía excretora repetida es controversial para el seguimiento de tumores de urotelio en pacientes con cáncer de vejiga, no lo es para aquellos que tengan tumores múltiples, recurrentes, o que estén sobre o muy cerca del meato ureteral.

 

Aproximadamente del 35% al 75% de pacientes con tumores de urotelio del tracto superior tendrán cáncer de vejiga en algún momento. Esta alta incidencia de tumores de vejiga en pacientes con tumores del tracto superior sugiere la necesidad de cistoscopia de seguimiento. La disparidad de baja incidencia de tumores del tracto superior en pacientes con tumores de vejiga y la incidencia alta de tumores de vejiga en pacientes con tumores del tracto superior demuestra que la implantación tumoral es de arriba hacia abajo o que la mucosa vesical está más tiempo expuesta a carcinógenos que la pelvis o los uréteres por que la primera es un reservorio y los últimos sólo conductos.

 

Patología

CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES

Más del 90% de los tumores del tracto superior son de células transicionales.

 

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

Representan del 0.7% al 7% de los tumores de tracto superior. Son tumores pobremente diferenciados y ocurren más frecuentemente en la pelvis (seis veces más) que en los uréteres. Están frecuentemente asociados con cálculos coraliformes infectados que se han presentado por un largo período de tiempo. Habitualmente los pacientes se presentan con tumores avanzados. El tratamiento con cirugía, radio o quimioterapia es pobre.

 

ADENOCARCINOMA

El adenocarcinoma de pelvis renal es extraordinariamente raro, representa menos del 1% de todos los tumores de pelvis. Al igual que el tumor de células escamosas, el adenocarcinoma está asociado con cálculos coraliformes infectados, obstrucción e inflamación.

 

TUMORES NO UROTELIALES DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR

Raramente se presentan: sarcomas, Leiomiosarcoma, Carcinosarcoma, leiomioma, neurofibroma, Plasmacitoma, carcinoma de células pequeñas, Angiosarcoma y pólipos fibroepiteliales. Estos tumores se comportan igual que sus contrapartes en al vejiga y la resección quirúrgica es el tratamiento de elección.

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Historia Natural

 

PATRONES DE DISEMINACIÓN

Los tumores de urotelio del tracto superior pueden diseminarse por contigüidad (invasión directa) hacia el parénquima renal o estructuras circunvecinas, por extensión epitelial (extensión directa o siembra), por invasión linfática, y/o invasión vascular. Los tumores de alto grado muestran una mayor propensión para dispersarse.

 

INVASIÓN EPITELIAL

Existe evidencia que el tumor se implanta por siembra a lo largo de la superficie del tracto urinario cefálico-caudal. (Johnson y Babaian 1979). Este hallazgo es sostenido por el hecho de que hay alta recurrencia en muñones de uréter dejados después de nefrectomía sin ureterectomía por cáncer de pelvis y la aparición de tumor en el meato ureteral ipsilateral.

 

EXTENSIÓN LINFÁTICA

Los sitios de extensión linfática más comunes de los tumores de urotelio del tracto superior son ganglios para-cavales, para-aórticos, iliacos comunes ipsilaterales y pélvicos ipsilaterales.

 

DISEMINACIÓN HEMATÓGENA

La extensión de la vena renal y hacia la vena cava puede ocurrir en tumores de la pelvis renal al igual que los tumores del parénquima renal. Se prefiere excisión quirúrgica si no hay evidencia de metástasis. Los sitios mas comunes para metástasis hematógena son pulmón, hígado y hueso. En general los tumores de células transicionales del tracto superior son hipovasculares.

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Indicadores Diagnósticos

 

GRADO Y ESTADÍO TUMORAL

Son las variables clínicas pronosticas más útiles. El grado y el estadío concuerdan en un 83% de todos los pacientes. De los dos, el estadío es el predictor más certero del pronóstico. Huben reportó que la sobrevida para tumores de bajo grado fue de 67 meses comparado con la sobrevida de alto grado de 14 meses. (1988). Similarmente para tumores de bajo estadío fue de 97 meses contra 13 meses para los de estadíos más avanzados. El sistema de graduación es similar al utilizado para tumores de vejiga.

 

Guinan (1992) y colaboradores revisaron el registro de tumores de Illinois, encontrando que los tumores T3 de pelvis renal tenían mejor pronóstico que los T3 ureterales en probable relación a que el parénquima renal sirve de barrera para diseminación tumoral. Fujimoto (1995) demostró, por otro lado, que el grado de invasión del parénquima renal en tumores de células transicionales de pelvis renal es importante para su pronóstico. Los pacientes con tumores de pelvis con mínima invasión del parénquima o invasión microtubular de colectores sucumbían al tumor en el 8%, mientras que los que tuvieron tumores más extensos del parénquima sucumbieron en un 88%.

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Marcadores Moleculares y Pronóstico

CITOMETRÍA DE FLUJO DEL DNA

Los análisis de flujo de DNA demuestran que todos los tumores grado III y el 50% de los grado II son aneuploides.

 

ANORMALIDADES DEL P53

Las mutaciones del p53 han demostrado tener una correlación con incremento en el riesgo de recurrencia y disminución en la sobrevida global en pacientes con tumores de células transicionales de vejiga. Terrel y colaboradores (1995), estudiando tumores de urotelio del tracto superior no encontraron relación con mutaciones del gen p53 y que no añadía valor pronóstico sobre el grado o estadío tumoral.

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El síntoma más común de tumores de urotelio del tracto superior es hematuria macro o microscópica, ocurriendo en más de un 75% de pacientes. Hematuria visible transmiccional sugiere que el sangrado proviene del tracto superior o de vejiga, mientras que si se aprecian coágulos en forma bastones proviene de uréteres.

 

Se puede presentar dolor en flanco en un 30% de pacientes que usualmente es urente por la obstrucción gradual, sin embargo, también ocurre dolor agudo por obstrucción por coágulos. Hay estudios que demuestran que del 10% al 15% de pacientes con tumores de urotelio del tracto superior son asintomáticos y sus tumores son diagnosticados como hallazgos incidentales. Una pequeña proporción de pacientes se presentan con síntomas avanzados como pérdida de peso, masa abdominal o del flanco, anorexia o dolor óseo. Como los cánceres de vejiga, todos se vuelven evidentes en algún momento de la vida por que no se diagnostican en autopsias.

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Diagnóstico

ESTUDIOS DE IMAGEN UROGRAFÍA EXCRETORA

El diagnóstico se hace como un defecto de llenado radiolúcido en urografía excretora o pielografía ascendente. El diagnóstico diferencial incluye lito radiolúcido, coágulo, compresión externa del conducto colector por un vaso cabalgante, papila renal desgarbada o bola de hongos.

 

Aproximadamente del 50% al 75% de los pacientes tienen un defecto de llenado que es habitualmente irregular y en continuidad con la pared del conducto colector. En el riñón, el tumor puede provocar que llenado parcial de un cáliz o infundíbulo.

 

PIELOGRAFÍA ASCENDENTE

La pielografía ascendente puede dar una mejor visualización del sistema colector que la urografía excretora. Los medios de contraste hiperosmóticos provocan alteraciones celulares, sobretodo pensando en citologías, por lo que deben de utilizarse medios no-iónicos. La certeza de la pielografía ascendente es > del 75% para diagnóstico.

 

PIELOGRAFÍA ANTERÓGRADA

NO es de utilidad en pacientes con tumores de urotelio del tracto superior por que el trayecto cutáneo puede ser sitio de diseminación en pacientes con tumores del pelvis. Debe de dejarse como método de último recurso. Las obstrucciones completas están en mayor relación con tumores de alto grado por lo que el riesgo de diseminación aumenta.

 

TAC

Es útil para el estadiaje y diagnóstico de tumores de urotelio del tracto superior. Es más sensible que la radiografía convencional para visualizar tumores mínimamente radio-opacos, puede demostrar bajas concentraciones de medios de contraste en la orina excretados por riñones con disminución de su función.

 

Los litos radiolúcidos de ácido úrico son demostrados en TAC por su densidad de 100 UH. Los tumores de células transicionales del tracto superior se visualizan como masas de tejido con una densidad de 46 UH con un intervalo de 10 a 70 UH. Los tumores de células transicionales de urotelio son habitualmente hipovasculares y por lo tanto no refuerzan al medio de contraste intravenoso.

 

La diferencia de los tumores de urotelio de células transicionales comparado con los tumores de células escamosas es que los primeros tienen extensiones intraluminales, mientras que los segundos tienen extensiones extraluminales. Además, los tumores de células escamosas están en relación con presencia de litos.

 

ULTRASONIDO

Puede ser útil para diferenciar a un lito de una masa tumoral, sin embargo no da mucha información sobre estadío ni diagnóstico definitivo.

 

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

No ha ofrecido mayores ventajas sobre TAC para diagnóstico y estadiaje de pacientes con tumores Uroteliales del tracto superior.

 

CISTOSCOPÍA

Por la alta incidencia de tumores de vejiga en pacientes con tumores de urotelio del tracto superior la cistoscopia está indicada para descartar lesiones vesicales coexistentes. Si se realiza al tiempo de la hematuria, puede visualizarse el lado del sangrado.

 

CITOPATOLOGÍA

En tumores de bajo grado, la citología es normal en el 80% de los casos. Como en cánceres de vejiga, hay una relación entre grado tumoral y positividad de citologías. La veracidad de las citologías para tumores grado II es del 45%; para tumores grado III es del 78% y para tumores grado IV es de 83%. (Murphy, 1981). De cualquier forma la mayoría de estos pacientes tuvieron tumores vesicales.

 

Para aumentar la veracidad de las citologías se puede hacer toma de muestra directamente por canalización ureteral, pero aún así hay un 25% al 35% de falsos positivos secundarios a alteraciones celulares por medios de contraste hiperosmolares.

 

Muestra por cepillado en solución salina tiene sensibilidad del 91% y especificidad del 88% con una certeza del 89% (Sheline, 1989). Habitualmente es un procedimiento bien tolerado, pero las complicaciones han sido hemorragia del tracto superior importante y perforación ureteral. Gittes (1984) reportó que las biopsias por cepillado no están indicadas en pacientes con tumores radiológicamente obvios, citologías positivas, o en aquellos con lesiones no visibles.

 

URETEROSCOPÍA Y NEFROSCOPÍA

Streem (1986) demostró que la ureteroscopía aumentaba la certeza del diagnóstico de tumores del tracto superior con métodos convencionales del 58% al 83%. Blute (1989) demostró que la certeza diagnóstica de tumores de pelvis renal es del 86% y de tumores ureterales es del 90% con ureteroscopía con intervalo de complicaciones del 7%. La mayor preocupación para realizar ureteroscopía es la perforación permitiendo extravasación de células tumorales, denudación de la mucosa ureteral facilitando la implantación de células tumorales y el desarrollo de interrupción completa ureteral o estenosis.

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Tratamiento

Los pacientes con tumores de bajo grado y tumores de estadíos bajos les va bien con métodos conservadores o cirugía radical. Pacientes con tumores de grados intermedios les va mejor con cirugía radical. Pacientes con tumores de alto grado y estadío alto les va mal con cirugía radical o conservadora.

 

La recurrencia para pacientes con tumores grado I tratados conservadoramente es del 7% en el uréter ipsilateral. La sobrevida a 5 años es del 88% para pacientes tratados con cirugía radical y de 75% para pacientes tratados conservadoramente.

 

Los pacientes con tumores grado II tienen recurrencia del 28% tratados conservadoramente. La sobrevida a 2 años es del 90% cuando se tratan radicalmente comparado con el 46% cuando se tratan conservadoramente. Ningún paciente con tumores grado III o IV tuvieron recurrencias principalmente por el corto período de tiempo de vida restante.

Las recurrencias contralaterales ocurrieron en el 2%. Con los datos anteriores se pueden hacer las siguientes consideraciones:

  1. La mayoría de los pacientes con tumores de pelvis renal deben de tratarse con nefroureterectomía.
  2. Los pacientes con tumores del tercio medio y superior deben tratarse con resecciones segmentarias sólo si son lesiones solitarias y de bajo grado, y deben de tratarse con nefroureterectomía¸ si son multifocales y pobre o moderadamente diferenciados.
  3. Los pacientes con tumores del uréter distal deben tratarse con ureterectomía distal y ureteroneocistostomía si no hay evidencia de multicidad.

Las resecciones conservadoras deben de limitarse para tumores solitarios o de tumores funcionantes dominantes, tumores bilaterales, o tumores polipoides pequeños de bajo grado. En el raro caso de pacientes con tumores bilaterales difusos (o tumores difusos en riñón solitarios) puede programarse nefrectomía bilateral y diálisis posterior con transplante a futuro que puede ser preferible que hacer medidas conservadoras, manejo endoscópico o terapia tópica.

 

Los pacientes con sólo citologías positivas sin evidencia radiológica o cistoscópica de tumor, deben de seguirse muy de cerca con urografías excretoras o pielografías ascendentes y no deben de tratarse a ciegas.

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NEFROURETERECTOMÍA TOTAL

El tratamiento tradicional de tumores de urotelio del tracto superior ha sido nefroureterectomía con excisión de un puño de vejiga. Lo anterior basado en la alta recurrencia (30% al 75%) en muñones ureterales cuando se tratan conservadoramente. Para pacientes con tumores pobre y moderadamente diferenciados puede realizarse linfadenectomía retroperitoneal desde los grandes vasos ipsilaterales cefálico desde el hilio renal hasta los pélvicos profundos. Cuando hay ganglios tomados, muy pocos pacientes se curan con linfadenectomía.

 

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

La misma racionalización de los tumores de vejiga es utilizada para tumores del tracto superior, al diferencia mayor radica en la habilidad para alcanzar el tumor del tracto superior. Otra de las dificultados es el grosor de la pared del sistema colector, la cual la convierte en más susceptible de perforación y extravasación de células tumorales.

 

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO

La ventaja es que a pesar del riesgo potencial de hemorragia, implantación tumoral y dispersión de células tumorales, permite el uso de instrumentos más amplios para facilitar manipulaciones endoscópicas. Segundo, bajo circunstancias especiales, puede administrarse fácilmente tratamiento tópicos a través de nefrostomías. Las recurrencias son habituales, sin embargo no son así para tumores de bajo grado y solitarios. El dejar nefrostomía da la facilidad de tener un tracto para segunda visualización y tratamiento con Nd:YAG láser de cualquier área sospechosa. El láser deja menos secuelas de inflamación o estenosis.

 

Como regla general, en caso de tener un sistema contralateral totalmente normal, este procedimiento terapéutico debe de restringirse sólo para pacientes con tumores solitarios, pequeños, de bajo grado y que no sea posible manejarlos por ureteroscopía.

 

TERAPIA DE INSTILACIÓN

Hasta hoy es obvio que las indicaciones y el éxito de la terapia tópica de tumores de tracto superior no se conoce. Las complicaciones pueden ser sepsis, fibrosis y obstrucción (particularmente con Mitomicina C y BCG) y absorción sistémica con todos los agentes.

 

Quizá la situación más apropiada para este tipo de tratamiento es en paciente con tumores bilaterales difusos y función renal baja así como la presencia de carcinoma in situ. En general las instilaciones deben de realizarse a través de nefrostomías más que a través de catéteres ureterales para reducir el riesgo de sepsis y de mejorar el tiempo de contacto del agente tópico en el urotelio.

 

RADIOTERAPIA

Ha sido utilizada como terapia adyuvante postoperatoria, basado en evidencia patológica para aquellos pacientes con alto riesgo de recurrencia local. Hay estudios contemporáneos (Brookland 1985; Cozad 1992) con pacientes T3 y cirugía extirpativa con radioterapia postoperatoria en dosis de 37 a 60 Gy. Redujeron intervalo de recurrencia local y mejoría modesta en sobrevida media comparados con pacientes no aleatorizados tratados con cirugía. No hubo diferencia estadística en sobrevida a 5 años.

 

La toxicidad es a órganos vecinos dejados en su lugar (intestino delgado, espina dorsal y riñones). El papel, pues, de la radioterapia en el tratamiento de tumores del tracto superior está aún por dejarse definida, pero parece tener algún beneficio en tumores de alto grado o lesiones invasivas, cuando menos en términos de control local. Es útil para tratamiento paliativo para el dolor óseo en metástasis dolorosas.

 

QUIMIOTERAPIA

Es el mismo régimen para tumores de vejiga, sin embargo los resultados no son tan alentadores. Las respuestas completas sólo han alcanzado del 5% al 10%, además 41% reportan sepsis neutropénica, y del 2% al 4% sufren mortalidad relacionada con el tratamiento.

 

ANGIOINFARTO

Es raramente utilizado para tumores de pelvis renal, pero puede tener un papel en pacientes con tumores primarios sintomáticos que tienen metástasis incurables o, por comorbilidad, no son candidatos para nefrectomía inmediata. Esta terapia ha sido reportada para ser efectiva como remedio temporal a pesar de la apariencia angiográfica hipovascular de estos tumores.

 

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